Protocolo 1 Antecedentes :: saudeemovimento30mais

1.1 Qual o seu Nome?

1.2 Número de telefone (DDD+Whatsapp)

1.3 E-mail:

1.4 Cidade e Estado:

1.5 Endereço:

1.6 Data de Nascimento:

1.7 Idade:

1.8 Peso Atual

1.9 Altura

1.10 Você praticou alguma Atividade Física nos últimos 6 meses?

Sim

Não

1.10.1 Qual dessas Atividades Físicas você praticou nos últimos 12 meses?

Não Pratiquei (Sedentária)

Corrida

Ciclismo

Dança

Pilates

Academia

Caminhada (mais de 5 quilômetros)

Outros

1.11 Você conseguiu manter essa atividade que praticou por quanto tempo seguido?

1.12 Gostou dos resultados dessa Atividade?

Não fiz nenhuma Atividade F´ísica

Sim Gostei

Não Gostei

1.13 Parou de praticar essa Atividade Física a quanto tempo?

1.14 Você fez Dieta, ou algum tipo de Restrição Alimentar nos últimos 12 meses?

Sim

Não

1.15 Durante quanto tempo você conseguiu manter essa Dieta?

1.16 Você conseguiu perceber algum resultado no seu corpo?

1.17 Você ganhou ou perdeu peso no período em que fez essa Dieta?

1.18 Quantos quilos você acredita que ganhou ou perdeu nesse tempo que fez dieta?

1.19 Quanto ao resultado da Dieta, você pode afirmar que ele foi:

1.21.1 Você fez uso das Canetas Emagrecedoras?

1.21.2 Quem indicou o uso das Canetas Emagrecedoras?

1.20 Você fez ou faz uso de algum medicamento e/ou tratamento nos últimos 6 meses?

Não

Sim

Talvez

1.21 Esse medicamento ou tratamento foi indicação de um Médico ou especialista, ou foi por sua conta própria?

1.22 Você tem Epilepsia ou algum caso na família?

Sim

Não

Não sei

1.23 Você sofre algum tipo de enfermidade ou doença crônica como: Pressão Alta, diabetes, Depressão, Ansiedade, etc.

Sim

Não

Não sei

1.24 Quais dessas doenças você acredita esta sendo acometida?

Pressão Alta

Diabetes

Obesidade

Gordura no Fígado

Alcoolismo

Depressão

Ansiedade

Estresse

Sarcopenia

1.25 Já sofreu ou sofre com algum transtorno como Depressão?

Sim

Não

Mais ou menos

Não sei

1.26 Em uma escala de 0 a 10, qual o seu nível de Depressão?

1.27 Já sofreu ou sofre com algum transtorno como Ansiedade?

Sim

Não

Não sei

1.28 Em uma escala de 0 a 10, qual o seu nível de Ansiedade?

1.29 Qual o seu estado civil?

1.30 O seu Cônjuge consome bebidas Alcoólicas?

1.31 Eventualmente vocês consomem bebidas Alcoólicas juntos?

Sim

Não

1.32 Com que frequência vocês costumam sair para eventos e/ou encontros sociais juntos?

1.33 Em quais desses locais vocês ''eventualmente'' tem acesso a bebidas alcoólicas?

Em casa

No serviço

Em festas em casa

Em festas fora de casa

Em bares

1.34 Quantos filhos você tem?

1.35 Qual a idade do seu ultimo filho?

1.36 Seu ultimo parto foi cesária ou normal?

Normal

Cesariana

1.37 Você fez uso continuo de anticoncepcional nos últimos 6 meses?

Sim

Não

As vezes

1.38 Quem indicou o seu anticoncepcional?

1.39 Há quanto tempo você fez o seu ultimo preventivo?

1.40 Você faz uso de bebidas alcoólicas?

1.41 Estime a frequência com que você consome bebidas alcoólicas.

1.42 Nós dias em que você faz uso de bebida, estime a quantidade do seu consumo, tendo como referência uma lata de cerveja de 300ml.

1.43 Você já tentou parar de beber?

Não bebo

Nunca tentei

Já tentei, mais voltei a beber.

1.44 Quando você parou de beber, conseguiu ficar sem beber por quanto tempo?

1.45 De 0 a 10, defina o seu nível de alcoolismo?

1.46 Quais das bebidas alcoólicas abaixo você já consumiu?

Cerveja

Whisk

Vodka

Gym

Room

Vinho

Cachaças

Tiquiras

Outros tipos de bebidas destiladas.

1.47 Você fuma?

Sim

Não

1.48 Como você acredita que está o seu peso?

Muito abaixo do Peso Ideal

Um pouco abaixo do Peso Ideal

Dentro do Peso ideal

Um pouco acima do Peso ideal

Muito acima do Peso ideal

1.49 Na sua opinião, quantos quilos você acredita que precisa para alcançar o seu peso pretendido?

Menos de 5kg

Menos de 10kg

Mais de 5kg

Mais de 10kg

Mais de 15kg

1.50 O deslocamento para o local em que você pratica ou poderá praticar atividade física fica a quantos minutos da sua casa?

Menos de 30min

Menos de 1 hora

Mais de 1 hora

1.51 Para chegar ao local de Atividade Fisica você:

Vai andando;

Tem transporte próprio;

Depende de transporte de terceiros;

1.52 Qual desses horários você costuma disponibilizar para praticar atividade física?

Entre 6:00 às 9:00hs

Entre 9:00 às 12:00

Entre 12:00 às 15:00hs

Entre 15:00 às 18:00hs

Entre 18:00 às 21:00hs

Entre 21:00 às 00:00hs

1.53 Quanto tempo diário você pode disponibilizar para a prática de Atividade Física?

1.54 Você gosta de ler livros?

1.55 Você gosta de Escrever?

1.56 A sua família tem quantas pessoas?

1.57 No geral, quantas pessoas moram em sua casa?

1.58 Quantas pessoas da sua casa possuem renda?

1.59 Qual a renda bruta familiar (soma de todas as rendas da casa)

1.60 Carregar a Foto de Frente

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1.61 Carregar Foto de Lado

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1.62 Carregar Foto de Costa

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1.63 Carregar Foto de Frente com Braço Levantado

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1.64 Carregar Foto de Lado com Braço Levantado

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1.65 Carregar Foto de Costas com Braço Levantado

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1.65 Carregar Video

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Identificação / Fotos / Antecedentes 180 dias / Mulheres Mães / Etilismo / Tabagismo

Atenção! Antes de começar a responder o questionário:

1 - Assista o vídeo explicativo acima;

2 - Tenha em mãos o seu Peso e a sua Altura;

3 - Tire as fotos e Faça o vídeo;

Elas serão incluídas e enviadas ao final desse questionário.

Procure ambientes claros e e roupas que destaquem seu corpo.

Questionário 1

Após o envio você receberá o segundo caderno de entrevista com os temas Dores, SIntomas e Patologias

Identificação / Fotos / Antecedentes 180 dias / Mulheres Mães / Etilismo / Tabagismo

Atenção! Antes de começar a responder o questionário:

1 - Assista o vídeo explicativo acima;

2 - Tenha em mãos o seu Peso e a sua Altura;

3 - Tire as fotos e Faça o vídeo;

Elas serão incluídas e enviadas ao final desse questionário.

Procure ambientes claros e e roupas que destaquem seu corpo.

Questionário 1

Após o envio você receberá o segundo caderno de entrevista com os temas Dores, SIntomas e Patologias

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